Krankheiten Tuberkulose

Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die früher als Schwindsucht bezeichnet wurde. Heute wird oft die Abkürzung TB oder Tbc verwendet. Die Tuberkulose befällt typischerweise die Lunge. Aber auch andere Organe können betroffen sein. Erreger sind Tuberkulose-Bakterien, die mit kleinsten Tröpfchen beim Sprechen, Niesen, Husten oder Singen durch die Luft übertragen werden können. 

Schätzungen zufolge ist rund ein Viertel der Weltbevölkerung mit den Tuberkulose-Erregern infiziert. Das Abwehrsystem der meisten Menschen kann die Bakterien erfolgreich bekämpfen oder sie abkapseln und damit dauerhaft eingrenzen. Kommt es nach einer Infektion nicht zu einer Tuberkulose-Erkrankung, spricht man von einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI). Bei einer LTBI hat man keine Beschwerden und ist nicht ansteckend. Die Bakterien können aber auf diese Weise über Jahre im Körper ruhend überleben. Nur bei 5 bis 10 Prozent der Infizierten bricht die Krankheit irgendwann aus. 

Tuberkulose kann mit allgemeinen Beschwerden wie Gewichtsverlust, leicht erhöhter Körpertemperatur, Nachtschweiß und Husten beginnen. 

Die Behandlung der Tuberkulose ist langwierig. Tuberkulose-Bakterien sind sehr widerstandsfähig und liegen in unterschiedlichen Wachstumsstadien vor. Bei der Behandlung kommen daher verschiedene Medikamente gleichzeitig zum Einsatz.

Für Laien verständliche Informationen zu Tuberkulose bietet auch das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Am häufigsten ist die Lunge von Tuberkulose befallen, mitunter auch andere Organe. Die erstmalige Ansteckung verläuft in der Regel ohne Symptome. 

Nach einer Ansteckung gibt es verschiedene Verläufe: 

Latente tuberkulöse Infektion (LTBI) ohne Symptome

Vom Abwehrsystem abgekapselte Bakterien können jahrelang im Körper überleben, ohne Beschwerden zu verursachen. Man spricht dann von einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI). Wenn die körpereigene Abwehr nachlässt, kann die Krankheit ausbrechen. Bei einer LTBI kann man leider nicht unterscheiden, ob nach einer Ansteckung die Bakterien durch die Abwehr des Körpers vollständig abgetötet wurden oder noch lebende (und ruhende) Tuberkulosebakterien im Körper vorhanden sind. 

Erkrankung bricht aus: behandlungsbedürftige (aktive) Tuberkulose

Wenn nach der Ansteckung eine Tuberkulose-Erkrankung auftritt, bricht sie meistens innerhalb der ersten 1 bis 2 Jahre aus. Sie kann aber auch erst Jahrzehnte später auftreten. 

Bei über 70 Prozent der Erkrankten mit Beschwerden ist die Lunge betroffen. Daneben können auch die Lymphknoten, das Rippenfell, die Nieren und die Harnwege sowie in seltenen Fällen auch Knochen, die Hirnhäute oder weitere Organe betroffen sein. 

Die Erkrankung beginnt meist mit leichtem Fieber, Schwäche, ungewolltem Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Ist die Lunge betroffen, tritt typischerweise anhaltender Husten auf, der gelegentlich von Brustschmerzen und Atemnot begleitet wird. Es kann auch sein, dass man Schleim abhustet. In seltenen Fällen kann der Schleim blutig sein. 

Mögliche weitere allgemeine Symptome sind:

• eingeschränktes Allgemeinbefinden
• Appetitlosigkeit
• Müdigkeit

Man geht davon aus, dass bei etwa einem Viertel der Erkrankten die Beschwerden sehr gering ausgeprägt sind oder ganz fehlen.

Wenn das Immunsystem bereits geschwächt ist, treten die ersten Beschwerden meist innerhalb von 2 Jahren nach der Ansteckung auf. Dies betrifft besonders häufig Kleinkinder und nicht behandelte HIV-Infizierte. Wenn in der Vergangenheit die Infektion vom Körper zunächst gut abgekapselt wurde, kann eine Abwehrschwäche dazu führen, dass „schlummernde“ Bakterien aktiv werden und zu einer Erkrankung führen.

Selten können sich kleine Infektionsherde im ganzen Körper ausbreiten, etwa wenn die Abwehr stark geschwächt ist. Die Erreger können auch eine Blutvergiftung auslösen (Sepsis).

Tuberkulose ist eine Infektion mit Bakterien, die von Mensch zu Mensch übertragen wird.

Tuberkulose-Bakterien

Ausgelöst wird Tuberkulose durch stäbchenförmige Bakterien aus der Familie der Mykobakterien. Der häufigste Erreger ist das von Robert Koch entdeckte Mycobacterium tuberculosis.

Ansteckungswege

Man kann sich mit Tuberkulose anstecken, wenn man Kontakt mit Personen hat, die an einer offenen Tuberkulose erkrankt sind. Bei einer offenen Tuberkulose werden die Erreger in kleinsten Tröpfchen (Aerosolen) mit der ausgeatmeten Luft von erkrankten Personen freigesetzt. Dies geschieht vor allem beim Niesen und Husten. So können sie andere Personen über die Luft anstecken. In der Regel ist dies möglich, wenn ein längerer Kontakt in geschlossenen Räumen stattfindet. 

Wenn die Tuberkulose andere Organe als die Lunge betrifft, bleiben die Bakterien in der Regel im Körperinneren, sodass keine Ansteckung möglich ist.

In seltenen Fällen können erkrankte und unbehandelte Schwangere das ungeborene Kind während der Schwangerschaft oder auch zum Zeitpunkt der Geburt anstecken. Am häufigsten findet aber eine Ansteckung durch den engen Kontakt von Mutter und Neugeborenen nach der Geburt statt. Eine Ansteckung über die Muttermilch ist dagegen nicht möglich.

Wie wird die Ansteckungsfähigkeit von Erkrankten untersucht?

Je mehr Bakterien jemand mit offener Lungentuberkulose aushustet, desto ansteckender ist diese Person. Wie ansteckend eine Person ist, wird anhand einer Probe ausgehusteten Schleims unter dem Mikroskop untersucht. Sind darin Bakterien sichtbar, spricht dies für eine hohe Ansteckungsfähigkeit. Weniger ansteckend ist jemand, wenn die Bakterien nur durch Anzucht im Labor oder durch molekularbiologische Untersuchungen nachgewiesen werden können. Dies ist bei Kindern unter 10 Jahren oft der Fall. Darüber hinaus gelten Kinder aufgrund ihres schwächeren Hustenstoßes als weniger ansteckend.

Es gibt bestimmte Gruppen von Personen sowie Patientinnen und Patienten, die besonders gefährdet sind, nach einer Infektion an einer aktiven, behandlungsbedürftigen Tuberkulose zu erkranken.

Dazu zählen:

• enge Kontaktpersonen von Erkrankten mit offener Tuberkulose
• Säuglinge und kleine Kinder
• Personen mit geschwächtem Immunsystem, etwa durch HIV
• Patienten, die Medikamente erhalten, die das Abwehrsystem unterdrücken, zum Beispiel aufgrund von Rheuma oder nach einer Transplantation
• Menschen aus Ländern, in denen Tuberkulose häufig ist
• Alkohol- und Drogenabhängige
• Obdachlose
• Personen mit Mangelernährung
• Patienten mit Silikose – einer Lungenerkrankung, die durch Quarzstaub verursacht wird und häufig im Bergbau und in der keramischen Industrie auftritt

Weltweit ist Tuberkulose sehr verbreitet. Besonders in Gebieten mit vielen HIV-Infizierten kann sie sich leicht ausbreiten, da durch die Abwehrschwäche ein hohes Erkrankungsrisiko besteht. Hinzu kommt, dass die medizinische Versorgung in diesen Gebieten oft unzureichend ist und Tuberkulose-Bakterien zunehmend unempfindlich sind gegen die eingesetzten Medikamente (Antibiotika).

Häufigkeit weltweit

Schätzungsweise ein Viertel der Weltbevölkerung trägt den Erreger in sich. Bei den meisten Menschen entstehen dadurch aber keine Beschwerden, denn ihr Immunsystem hält die Erreger unter Kontrolle. Bei etwa 10 Millionen Menschen pro Jahr bricht die Krankheit aus, und etwa 1,5 Millionen sterben jährlich an Tuberkulose. Damit ist Tuberkulose die weltweit häufigste tödliche bakterielle Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen. Bei HIV-Infizierten ist sie eine der häufigsten Todesursachen. Rund 87 Prozent aller Neuerkrankten leben in Südostasien, Afrika und der westlichen Pazifikregion.

Häufigkeit in Europa

Auf Europa entfallen schätzungsweise 2 Prozent aller weltweit auftretenden Tuberkulose-Neuerkrankungen, wobei es deutliche regionale Unterschiede gibt. So erkranken in den westeuropäischen Ländern und den Balkanstaaten ohne den Kosovo weniger als 15 Personen pro 100.000 Einwohner jährlich.

In den meisten europäischen Ländern sinken die Zahlen seit vielen Jahren kontinuierlich. In Osteuropa und Zentralasien wird die Situation durch regional zunehmende Medikamentenresistenzen – also die Unempfindlichkeit der Tuberkulose-Bakterien gegenüber Antibiotika – erschwert.

Häufigkeit in Deutschland

In Deutschland werden jährlich etwa 4.500 Tuberkulose-Fälle an das Robert Koch-Institut übermittelt. Auf 100.000 Einwohner kommen demnach etwa 5 Erkrankungen.

Am häufigsten betroffen sind Menschen, die in Ländern geboren sind, in denen die Tuberkulose noch sehr häufig vorkommt. Da es sich in etwa 70 Prozent der Tuberkulose-Fälle um eine offene und damit ansteckende Lungentuberkulose handelt, wird das Infektionsgeschehen von den Gesundheitsämtern überwacht.

Personen mit gesundem Immunsystem

Nur ein Teil der Infizierten erkrankt tatsächlich an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose. Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit normalem Immunsystem sind es etwa 5 bis 10 Prozent.

Das Erkrankungsrisiko ist in den ersten beiden Jahren nach der Infektion am höchsten.

Personen mit eingeschränktem Immunsystem

Besonders Personen mit einer Immunschwäche können bald nach der Ansteckung an Tuberkulose erkranken. Bei ihnen können sich die Bakterien leichter über die Lymphabflusswege und/oder die Blutbahn in weitere Organe ausbreiten. Als Komplikation können beispielsweise die Hirnhäute oder das Gehirn erkranken. Zudem kann man nach einer Schwächung des Immunsystems – zum Beispiel infolge der Einnahme bestimmter Medikamente – auch Jahrzehnte nach der ersten Infektion noch an Tuberkulose erkranken (sogenannte Reaktivierung).

Säuglinge und Kleinkinder

Säuglinge und Kleinkinder sind besonders gefährdet, sich zu infizieren und auch zu erkranken, weil sie noch kein voll ausgebildetes Immunsystem haben.

Weltweit gibt es seit vielen Jahrzehnten einen Impfstoff gegen Tuberkulose (BCG-Impfung). Diese wird in Deutschland von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut seit 1998 jedoch nicht mehr empfohlen. Dies hat mehrere Gründe:

• Die Impfung schützt vor schweren Verlaufsformen wie Hirnhautentzündung oder Sepsis, aber nicht vor einer Ansteckung oder Erkrankung an Tuberkulose.
• Die Impfung ist daher nur für Kleinkinder in Regionen mit hohem Infektionsrisiko sinnvoll.
• In Deutschland ist das Infektionsrisiko gering.
• Da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, besteht ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

In vielen Ländern, vor allem bei hohem Ansteckungsrisiko, wird die BCG-Impfung direkt nach der Geburt noch durchgeführt. In einigen Ländern wird eine Impfung gefordert, wenn man sich dort länger aufhalten möchte. Dazu sollte man sich ausführlich mit der Hausärztin oder dem Hausarzt besprechen.

Die Untersuchung erfolgt sowohl zu Beginn als auch während der Behandlung, um deren Erfolg zu überprüfen. In der Regel wird abgehusteter oder abgesaugter Schleim aus der Lunge untersucht. Je nachdem, welche Organe betroffen sind, kann man die Erreger auch in Magensaft, Urin, Hirnwasser oder anderen Flüssigkeits- und Gewebeproben nachweisen.

Sind ausreichend viele Bakterien in der Probe enthalten, kann man sie direkt unter dem Mikroskop nachweisen. Geringere Mengen an Bakterien lassen sich durch Vermehrung in einer Bakterienkultur oder durch die Untersuchung der Probe auf Bakterien-DNA nachweisen. Darüber hinaus wird untersucht, ob die Bakterien unempfindlich gegen Medikamente der Tuberkulosetherapie sind.

Neben dem Erregernachweis gehört zur Diagnostik immer auch eine Röntgenaufnahme der Lunge. Damit können Ärztinnen und Ärzte feststellen, ob Hinweise auf eine Lungentuberkulose vorliegen, die unter Umständen ansteckend sein kann. Anhand der Röntgenaufnahme kann man auch beurteilen, ob die Behandlung einer Lungentuberkulose erfolgreich verläuft. Um Veränderungen an der Lunge genauer beurteilen zu können, kann in einigen Fällen auch eine Computertomografie durchgeführt werden, ein sogenanntes Schichtröntgen. 

Wenn nach der Ansteckung mindestens 6 bis 8 Wochen vergangen sind, kann eine Infektion mit Tuberkulose-Bakterien auch mithilfe eines Bluttests erkannt werden. Bei Kindern unter 5 Jahren wird in der Regel ein Hauttest gemacht. Dafür gibt man Bestandteile abgetöteter Bakterien unter die Haut und beurteilt die nachfolgende Reaktion. Bei älteren Kindern und Erwachsenen wird in der Regel ein Bluttest gemacht.

Für die erfolgreiche Behandlung einer Tuberkulose müssen einige Besonderheiten beachtet werden. Der Stoffwechsel der Tuberkulose-Bakterien kann teilweise sehr träge sein, oder sie liegen in einem Ruhestadium vor. Bei diesen Bakterien dauert es länger, bis die Medikamente aufgenommen werden und ihre Wirkung entfalten. Hinzu kommt, dass das Abwehrsystem die Bakterien teilweise eindämmt und dabei Gewebsschichten um die Bakterien herum aufbaut. So können die Medikamente schlechter an ihren Zielort gelangen. Einige Tuberkulose-Bakterien sind zudem unempfindlich gegen mehrere Antibiotika.

Medikamente

Eine Tuberkulose-Erkrankung wird immer mit mehreren Medikamenten gleichzeitig behandelt. Die Wirkmechanismen der verschiedenen Medikamente sind auf die verschiedenen Stoffwechsel-Lagen der Bakterien ausgerichtet. So können ruhende und aktive Bakterien gleichzeitig bekämpft werden. Außerdem gibt es immer ein paar Erreger, gegen die einzelne Medikamente nicht wirksam sind. Durch die Kombination mehrerer Medikamente erhöhte man die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung gegen alle Tuberkulose-Bakterien wirkt. 

Die Standard-Behandlung der Tuberkulose erfolgt mir 4 Wirkstoffen, die zeitgleich gegeben werden:

• Isoniazid
• Rifampicin
• Ethambutol
• Pyrazinamid

Darüber hinaus gibt es Medikamente, die bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten zum Einsatz kommen.

Standardtherapie

In der Regel erhalten Kinder und Erwachsene über insgesamt mindestens 6 Monate eine Medikamentenkombination. Sie besteht für 2 Monate aus 4, und dann für 4 Monate aus 2 der oben genannten Antibiotika. Die Therapie kann verschiedene Nebenwirkungen haben: Dazu gehören Hautreaktionen, Sehstörungen und eine Beeinträchtigung der Leberfunktion. Patienten, die auf die Therapie ansprechen, sind in der Regel nach wenigen Wochen nicht mehr ansteckend.

Problem: Resistenzen gegen Medikamente

Sehr wichtig ist eine kontinuierliche Kontrolle des Therapieverlaufs. So kann man möglichst schnell erkennen, wenn die oder der Betroffene das Medikament nicht verträgt oder wenn der Erreger unempfindlich gegen das Medikament geworden ist (Resistenz). Unter Umständen wird dann ein anderes Medikament eingesetzt und die Behandlung gegebenenfalls verlängert. Bei ungünstigen Resistenzen kann die Therapie mit anderen Medikamenten bis zu 18 Monate dauern.

Besonders bedeutsam ist die multiresistente Tuberkulose, bei der eine gleichzeitige Unempfindlichkeit gegenüber den beiden wichtigsten Medikamenten Isoniazid und Rifampicin vorliegt. Es gibt auch Tuberkulose-Bakterien, die gegen weitere Medikamente resistent sind.

Die Zahl der Fälle von resistenten Tuberkulose-Bakterien ist in Deutschland in den vergangenen Jahren auf niedrigem Niveau stabil geblieben. Bei im Ausland geborenen Personen können sie höher sein. Der höchste Anteil an multiresistenter Tuberkulose findet sich bei Erkrankten aus Ländern der früheren Sowjetunion.

Unterstützung der Therapie

Es ist wichtig, die Betroffenen während der Behandlung zu unterstützen und nicht auszugrenzen. Familie und Freunde spielen dabei eine wichtige Rolle. Der Kontakt ist in der Regel mit einem geeigneten Mund-Nasen-Schutz möglich. Zusätzlich können digitale Anwendungen wie Apps oder Internetseiten zur Therapiebegleitung genutzt werden. Manche dieser Apps können Patientinnen und Patienten auch bei der täglichen Einnahme der Medikamente unterstützen. 

Ein vorzeitiger Abbruch der Therapie kann dazu führen, dass es zu einem Rückfall kommt oder weitere Tuberkulose-Bakterien resistent gegen Medikamente werden. 

Eine Anwendung, die Informationen in mehr als 40 Sprachen anbietet, ist auf der Internetseite Explain TB zu finden.

Praktische Hinweise für Patientinnen und Patienten mit einer Tuberkulose-Therapie bietet das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Jede behandlungsbedürftige Tuberkulose muss an das Gesundheitsamt gemeldet werden. Erkrankte mit einer offenen Tuberkulose werden oft zunächst im Krankenhaus isoliert, solange sie ansteckend sind. Wenn im abgehusteten Schleim keine Tuberkulose-Bakterien mehr nachweisbar sind, können Erkrankte in der Regel zu Hause weiter behandelt werden. Auch Kontaktpersonen von Erkrankten werden untersucht und bei nachgewiesener Ansteckung möglicherweise vorbeugend behandelt.

Personen, die an ansteckender Tuberkulose erkrankt sind oder bei denen dieser Verdacht besteht, dürfen Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten, Schulen oder Krankenhäuser nicht betreten. Wann dies wieder möglich ist, entscheidet die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem Gesundheitsamt. Zunächst sollte die Erkrankung nicht mehr ansteckend sein und die Behandlung gut vertragen werden.

Antworten auf häufig gestellte Fragen (FAQs) finden Sie auf der Internetseite des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose.